| 二、病历资料一般项目 |
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患者姓名： 性 别： 男 女 |
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年 龄： 职 业： |
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婚 否： 婚 否 联系电话： (*) |
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联系地址： (*) |
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联系人： 邮编： E-mail: (*) |
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| 三、病情记录 |
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1、首次患病时间： 或初次发病年龄 岁 |
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2 、诱发因素：紧张 劳累 情绪不稳 抽烟 喝酒 其它
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3 、发病时症状： 开始有幻视
幻听
头晕
心烦
胸闷
恐惧
恶心
左肢体麻木
右肢体麻木
眨眼
左面部抽动
右面部抽动
其它
上述症状缓解
或继续出现 ： 突然跌到
四肢抽搐
意识障碍
不省人事
牙关紧闭
口吐白沫
两目上视
目光呆滞
无目的动作
咂嘴
吞咽
其他请详细描述：
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4、每次发作持续时间 : 发作间隔时间:最长时间、 最短时间、 一般时间 |
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5、体征：智力情况 发育情况 身高 米 体重 公斤 |
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6、既往史：脑外伤
颅脑手术
脑炎
肝脏疾患
心脏疾患
肾脏疾患
精神疾患
早产
产伤
窒息
高烧
惊吓
脑梗塞
脑出血
中毒
其它 |
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7、女性月经史：初潮时间：11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁
经期时间：
天 月经量：大
中
小
月经不规律请详细描述 ： |
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8、家族遗传史： |
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9、曾到何处诊疗：诊断结果：曾服用药物：名称、剂量、
疗效。
现服用药物名称：、剂量、
疗效。
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10、是否有药物过敏：否 是：具体药物名称
过敏时的表现 |
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11、邮寄以下检查结果（必须有近一个月内检查结果）：
脑电图：
颅脑CT或MRI：
肝功：
乙肝五项
肾功：
心电图：
B超（肝、脾、肾）：
血常规：
尿常规：
血糖：
血钙：
血药浓度：
其他异常检查结果：
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